Kasus Penyakit Diabetes

A. Gambaran Umum Pasien

Nama	:	Ny. S S	No RM	:	2. 37. 23. 97
Umur	:	51 th	Ruang	:	Boegenvile C1 K2
Sex	:	Perempuan	Tanggal Masuk	:	18 Oktober 2008
Pekerjaan	:	Guru Sd	Tanggal Kasus	:	20 Oktober 2008
Pendidikan	:	S1	Alamat	:	Larangan Gayam  RT 61/63 Sukoharjo
Agama	:	Islam	Diagnosa Medis	:	Obs. Ikterik e.c. hydrops vesica felea dd cholelithiasis DM II

B. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

1. Pengkajian Gizi

Riwayat Gizi/Makanan :

Riwayat Nutrisi Dahulu :

Pasien menjalani diit rendah lemak sejak keluar dari RS Dr. Oen atas anjuran dokter yang merawat. Pasien tidak mengkonsumsi makanan yang digoreng dan bersantan. Pasien belum pernah mendapatkan konsultasi gizi mengenai diet penyakit yang dialaminya. Pola makan pasien sebelum MRS : pasien suka mengkonsumsi glukosa sederhana (sirup) dalam jumlah yang berlebih.

Riwayat Nutrisi Sekarang :

Pasien suka mengkonsumsi makanan dalam porsi yang berlebih, nafsu makan normal. Hasil recall konsumsi makan 24 jam terakhir saat di RS didapatkan Energi 1430 kal, Protein : 53,97 gram, lemak : 30,57 gram, dan KH 272.05 gram.

Tabel 1. Tingkat Konsumsi Makan Pasien 24 Jam Terakhir

Implementasi	Energi (kal)	Protein (gr)	Lemak (gr)	KH (gr)
Asupan oral	1130	28,97	30,57	222,05
Infus D 10%	200	–	–	-50
Aminofusin Hepar 5%	100	25	–	–
Total asupan	1430	53,97	30,57	272,05
Standar RS	1582	59,8	46,2	255
% Asupan	90,5	90,2	66	106,7

Penilaian :  

Asupan makan dibandingkan dengan standart makanan RS : Energi : 90,5%, Protein :90,2 %, Lemak 66% dan KH : 106,7%. Asupan makan : Baik, rujukan berdasarkan SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (point 11, Sub Gizi dengan indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien menggunakan nilai standar <20%, artinya bahwa pasien dinilai memiliki asupan yang normal apabila mampu menghabiskan makanan sebesar ≥ 80% dari standar makanan RS, dan jika mengkonsumsi makanan < 80% dari standar makanan RS, pasien dinilai memiliki asupan makan yang kurang).

Berdasarkan riwayat pola makan pasien, pasien masih sering mengkonsumsi glukosa sederhana (sirup), hal ini dikarenakan pasien tidak mengetahui efek konsumsi gula yang berlebihan.

Konsumsi gula sederhana yang berlebihan akan menyebabkan kadar gula darah tinggi. Meningkatnya kadar gula dalam darah tersebut sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh. Organ tubuh yang terganggu adalah pankreas, jika Pankreas terganggu, maka kemampuan untuk memproduksi hormon insulin juga terganggu. Insulin adalah sejenis hormon jenis polipeptida yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas. Fungsi utama insulin ialah untuk menjaga keseimbangan glukosa dalam darah dan bertindak meningkatkan pengambilan glukosa oleh sel tubuh. Kegagalan tubuh untuk menghasilkan insulin, atau jumlah insulin yang tidak mencukupi akan menyebabkan glukosa tidak dapat masuk ke dalam tubuh dan digunakan oleh sel-sel dalam tubuh (tidak terserap oleh sel-sel dalam tubuh). Dengan demikian glukosa meningkat di dalam darah, dan menyebabkan penyakit Diabetes Melitus.

Aktifitas Fisik :  Sebagai seorang guru pasien  bekerja sekitar 7 – 8 jam. Pasien rutin melakukan senam pagi di sekolah dan  sesekali melakukan jalan pagi. Jumlah jam tidur pasien sekitar 6 – 8 jam sehari.

Biokimia

 Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Biokimia Pasien

Pemeriksaan urin/darah	Satuan/Nilai Normal	Awal Masuk RS18-10-2008	Awal Kasus20-10-2008	Keterangan
Na (serum)	136 – 145 mmol	138,8		Normal
K (serum)	3,10 – 5,00 mmol	3,10		Normal
Cl (serum)	98 – 107 mmol	109,5		Tinggi
TP	6,40 – 8,30 g/dL	6,98		Normal
Albumin	3,50 – 5,00 g/dL	2,10		Rendah
AST	10 -42 U/L	377		Tinggi
ALT	10 – 40 U/L	180		Tinggi
BUN	7,0 – 18,0 mg/dL	11,1		Normal
Creatinin	0,6 – 1,30 mg/dL	1,16		Normal
Uric Acid	2,6- 7,2 mg/dL	5,9		Normal
GDS	70 -120 mg/dL	211	140	Tinggi
GD 2 JPP	80 – 140 mg/dL		241	Tinggi
HBA1C	<6,5		10,8	Tinggi
T BIL	0,20- 1,00 mg/dL	11,21		Tinggi
D TIL	0,00 – 0,30 mg/dL	4,89		Tinggi
WBC	4,8 -10,83/UL	5,5		Normal
RBC	4,2 – 5.4 106/UL	3,69		Rendah
Pemeriksaan urin/darah	Satuan/Nilai Normal	Awal Masuk RS18-10-2008	Awal Kasus20-10-2008	Keterangan
HGB	12 – 16 g/dL	12,0		Normal
HCT	37 – 47 %	34,9		Rendah
MCV	81 – 99 fL	94,4		Rendah
MCH	27,0 – 31,0 pg	32,4		Tinggi
RDW	11,5 – 15,5 %	23,4		Tinggi
PLT	130 – 400 103/UL	150		Normal
MPV	7,4 – 10,4 fL	8,6		Normal
PCT	0,000 – 0,990 %	0,128		Normal
Prot		+
Bil		+2
Uro		+2
Blod		+2

 Pemeriksaan penunjang : USG tanggal 17 Oktober 2008, Kesan : Hepatosplenomegali dengan multiple cholelithiasis dan obstruksi pada CBD.

 Penilaian :

Hipoalbuminemia (albumin rendah), proteinuria (+), DM (GDS, GD 2 JPP, HBA1C meningkat)

Antropometri

BB        = 64 kg,            TB = 155 cm,   BBI = 49,5 kg,   LLA =  30 cm

Riwayat perubahan BB,. Terjadi peningkatan BB sebanyak 7 Kg dalam waktu 3 bulan.

BB yang disesuaikan (adjusted body weight) = {(BBA-BBI) x 0,25} + BBI

= {(64 kg – 49,5 kg) x 0,25} + 49,5 kg = 53,12 kg

Perhitungan IMT : BB/(TB)² = 64/(1,55)² = 26,64 kg/m²

 Penilaian :

Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi Obes I (26,64 kg/m²), karena batasan Obese I yaitu 25-29,9 kg/m², menggunakan WHO WPR/IASO/IOTF dalam the Asia Pacific Perspective : Redefining Obesity and its Treatment, dengan kategori  :

<18,5 kg/m²                  : BB kurang

18,5-22,9 kg/m²                : normal,

≥ 23                               : BB lebih

23-24,9 kg/m²               : at risk (dengan resiko)

25-29,9 kg/m²                   : obese I,

≥30 kg/m²                     : obese II

Fisik Klinis

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Klinis

Pemeriksaan	Satuan / nilai normal	Awal kasus
Keadaan Umum		Lemah, Mata kuning, badan kuning, BAK seperti teh
Tensi	120/80 mmHg	110/70 mmHg
Nadi	60 – 100 x/mnt	70 x/menit
Suhu	36 – 37 C	Afebris
Respirasi	20 – 24 x/mnt	16 x/menit

Keluhan Utama                          : Ikterik yang telah berlangsung selama 5 bulan

 Penilaian :

Keadaan umum pasien : lemah, mata kuning badan kuning, BAK seperti teh, hipotensi, keadaan umum terdapat ikterik yang telah berlangsung selama 5 bulan.

 Riwayat Personal :

Data Sosio Ekonomi: Pasien adalah suku Jawa, bekerja sebagai seorang Guru SD, tinggal bersama suami, 2 orang anak, 1 menantu, dan 1 orang cucu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bulan Mei 2008 pasien mengeluh badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), BAK berwarna seperti teh, nyeri ulu hati (+), periksa ke dokter dikatakan sakit maag, mendapat terapi obat, tetapi tidak nama obat. 2 minggu kemudian keluhan tidak berkurang, mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), BAK warna seperi teh pesien periksa lagi ke dokter. Oleh dokter dirujuk ke RS Dr. Oen Solo. Pasien dirawat selama 26 hari dengan keluhan mata kuning (+), badan kuning (+), mual (+), muntah (-), BAK seperti teh, dikatakan SGOT/SGPT > 1000, mendapat obat dan terapi tapi pasien tidak tahu. Dilakukan USG hasil tidak ditemukan batu. Keluhan membaik, SGOT/SGPT hamper mendekati normal. Pasien boleh pulang dan diberi obat urdafalk 2×1 tablet (Pasien minum selama 1 bulan).

Pasien kontrol rutin setiap minggu di dr. JK,SpPD diberikan obat lesichol dan Hp Pro . Pasien menjalani USG lagi hasil menunjukkan tidak ada batu pada kandung empedu. Badan masih kuning (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan tidak ada kelainan, BAB tidak ada kelainan, BAK seperti the, Pasien tetap minum obat dan kontrol rutin.

Dua hari SMRS karena badan masih kuning, pasien periksa ke dokter SM, SpPD KGEH, oleh dokter dilakukan USG Abdomen ulang. Hasil USG menunjukkan kesan : Hepatosplenomegali dengan Multiple Cholelithiasis dan obstruksi pada CBD. Pasien disarankan melakukan periksa ulang laboratorium. Hasil menunjukkan SGOT 958/SGPT 324, Gamma GT 95 dan Fosfatase Alkali 176, Pasien disarankan menjalani rawat inap untuk menurunkan kadar GOT/GPT pro cholecystectomy.

Keluhan pasien saat masuk mata kuning (+), badan kuning (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), BAK seperti teh, BAB tidak ada keluhan, nafsu makan dan minum baik.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada, Riwayat penyakit keluarga: Orang tua laki-laki pernah menderita sakit kuning

Terapi Medis                                :

Jenis Obat/ tindakan	Fungsi	Interaksi dengan zat gizi
Inf. D10%Aminufusin Hepar (1:1  20tpm)	–       Tambahan asupan karbohidrat-       Tambahan asupan asam amino
– Inj. OMZ 1A/12j	Sebagai terapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis	Gangguan GI, sakit kepala, ruam kulit
– Inj. SNMC 2A(hari I– III)1A(hari IV-V)	Antiinflamasi hati
– HP Pro 2 x 1	Suplemen untuk hati

 2. DIAGNOSIS GIZI

NI.5.8.2  Asupan karbohidrat yang berlebihan (P) berkaitan dengan kurangnya pengetahuan (E) ditandai dengan pola konsumsi glukosa murni (syrup) yang berlebihan, GDP tinggi, G2JPP tinggi, HBA1c tinggi, peningkatan BB 7 kg slm 3 bulan (S/S).

NI.5.4      Penurunan kebutuhan lemak (P) berkaitan dengan adanya sumbatan pada saluran empedu (E) ditandai dengan hasil USG, T Bil tinggi, AST tinggi, ALT tinggi, ikterik, telah menjalani diet rendah lemak (S/S).

NI.5.1      Peningkatan kebutuhan protein (P) berkaitan dengan gangguan sintesis albumin (E) ditandai dengan kadar albumin yang rendah (S/S).

3. INTERVENSI GIZI                                                                     

Tujuan :

1.    Menurunkan konsumsi karbohidrat untuk membantu menormalkan kembali kadar glukosa darah, dan mencegah kenaikan berat badan

2.    Membatasi pemberian makanan tinggi lemak

3.    Meningkatkan kadar albumin darah

Prinsip Diet : Rendah KH, 3 J (Tepat Jumlah, Jenis, Jadwal)

Macam Diet : Diet DM 1700 kalori.

Bentuk Makanan :

Makanan lunak (nasi tim), karena kondisi pasien yang masih lemah.

Syarat :

1.    Energi dihitung berdasarkan rumus PERKENI (2006), dengan memperhitungkan basal, jenis kelamin, usia, aktifitas dan faktor kegemukan. Energi diberikan untuk memenuhi kebutuhan basal metabolisme, aktifitas pada saat sakit, mengurangi berat badan pasien dan mempercepat proses penyembuhan pasien, karena saat ini pasien dalam keadaan lemah. Contoh Sumber Bahan Makanan : beras giling, kentang, jagung.

2.    Protein tinggi, diberikan sebesar 1,3 g/kgBB/hari untuk membantu meningkatkan kadar albumin. Contoh Sumber Bahan Makanan: ayam, daging, ikan.

3.    Lemak rendah diberikan 20% dari kebutuhan energi total untuk membantu menurunkan BB pasien. Contoh Sumber Bahan Makanan : minyak.

4.    Karbohidrat diberikan rendah untuk membantu menurunkan KGD, serta menurunkan BB pasien. Contoh Sumber Bahan Makanan : beras giling, kentang, roti.

5.    Serat diberikan sebesar 25-30 gram/hari, terutama untuk membantu memperlambat waktu pengosongan lambung, meningkatkan waktu transit dengan memperlambat pergerakan di usus halus, sehingga sangat membantu juga di dalam menurunkan BB pasien.

6.    Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering, dengan frekuensi makan : 3 x makan utama, 2X selingan dengan mematuhi prinsip 3J (tepat jumlah, jadwal dan jenis).

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat-zat Gizi

Perhitungan kebutuhan penyakit DM, bisa menggunakan alternatif rumus, yaitu dengan rumus PERKENI (2006), rumus dari praktisi Endokrinologi RSUD dr. Soetomo (Prof. Dr. Dr. H. Askandar Tjokroprawiro), Harris Benedict, perhitungan cepat, dan berbagai alternatif rumus lainnya. Dalam soal kasus ini akan kami uraikan bagaimana cara perhitungan kebutuhan energy dan zat gizi dengan menggunakan rumus PERKENI 2006.

Catatan :

Syarat dan Ketentuan Perhitungan PERKENI (2006) :

1.    Jenis Kelamin
      Kebutuhan kalori basal pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan basal untuk wanita sebesar 25 kal/kg BB dan 30 kal/kg BB untuk pria.

2.    Umur

Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori jauh lebih tinggi daripada orang

dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB. Sedangkan Umur  1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-anak

lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya. Penurunan kebutuhan kalori diatas usia 40 tahun harus dikurangi  5% untuk tiap dekade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara usia 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, diatas usia 70 tahun dikurangi 20%.

3. Aktifitas Fisik atau Pekerjaan.

Jenis aktifitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktifitas dikelompokan sebagai berikut :

• Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%.
• Aktifitas Ringan : pegawai kantor, pegawai toko, guru, ahli hukum, ibu rumah tangga, dan lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.
• Sedang : pegawai di industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang, kebutuhan dinaikkan menjadi 30% dari basal.
• Berat : petani, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah 40%.
• Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50% dari basal.

4. Kehamilan/Laktasi
Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/hari dan pada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550 kalori/hari.

5. Adanya komplikasi.

Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikkan 1 derajat celcius.

6. Berat Badan. Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada tingkat kegemukan/kekurusannya.

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

Kebutuhan Energi Basal (♀)       = 25 Kal/kgBB/hari = 25 Kal x 64 kg = 1600 kalori

Koreksi Usia (51 th)                   = 1600 kalori x 5% = 80 kalori

Aktifitas (istirahat)                     = 1600 kalori x 10% = 160 kalori

Komplikasi (P. Hati)                   = 1600 kalori x 20% = 320 kalori

Koreksi Berat Badan                  = 1600 kalori x 20% = 320 kalori

Total kebutuhan energi               =

= Energi basal – Koreksi usia + Aktifitas + Komplikasi – K. Berat Badan

= 1600 kalori – 80 kalori + 160 kalori + 320 kalori – 320 kalori

= 1680 kalori (dibulatkan menjadi 1700 kalori)

Protein  (gram)   = 1,3 g/Kg BB = 1,3 g x 64 kg = 83,2 gram

% Protein  = (83,2 gram x 4 kal/g x 100%): 1700 kal = 19,6%

Lemak  = 20% x total kebutuhan energi = 20% x 1700 kalori = 340 kalori

Lemak (gram) = 340 kal : 9kal/gram = 37,8 gram

% Karbohidrat   = 100 % – (% protein + % lemak) = 100  % – (19,6% + 20%) = 60,4 %

Karbohidrat (kal)            = 60,4%xtotal kebutuhan energy = 60,4%x1700 kalori = 1026,8kalori

Karbohidrat (g)  = 1026,8 kalori : 4 kal/gram = 256,7 gram

Kebutuhan Vitamin dan Mineral : Lihat di Tabel AKG, 2004.

Kebutuhan Serat :

25g/1000kal/hari, maka kebutuhan serat pasien = (25 gx1700 kal)/1000kalori = 42,5 gram.

Penyusunan Menu

Makan pagi  (06.30):

Nasi Tim

Telur Mata Sapi

Tempe bumbu Bali

Cah Sawi Hijau Wortel

Selingan (09.30)

Pepaya

Makan Siang (12.30)

Nasi Tim

Pepes Ikan

Tahu Bacem

Sayur Asem

Selingan II (15.30)

Bika Pisang

Makan Sore (18.30)

Nasi Tim

Basho Daging

Cap Cay Sayur

Selingan III ( 21.30)

Apel Hijau

4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter	Target	Pelaksanaan
Asupan Makan	asupan makan tetap normal	Setiap hari
Antropometri	BB normal dan status gizi normal	akhir Perawatan
Biokimia	Albumin, GDS, GD 2 JPP, HBA1C	hari ketiga pengamatan kasus
Fisik Kljnis	Lemah berkurang,	Setiap hari

DAFTAR PUSTAKA

1.    Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.

2.    Anggraeni, Adisty Cynthia. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care Process. Yogjakarta : Graha Ilmu.

3.    Gutawa, Miranti, dkk.  2011. Pengembangan Konsep Nutrition Care Process(NCP) Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Jakarta ; Persagi-ASDI, Abadi Publishing & Printing.

4.    Hartono, Andry. 2009. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit, Diagnosis Konseling dan Preskripsi. Jakarta : EGC Kedokteran.

5.    Perkeni, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta.

6.    SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,